弘景園項目部： （以下簡稱甲方）
承包負責人： （以下簡稱乙方）
中大御城—弘景園工程，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，甲方?jīng)Q定將此工程的腳手架工程承包給乙方，為了明確甲、乙雙方的權利和義務，確保該工程的質量、進度和安全，特擬定此責任狀，望雙方共同遵照執(zhí)行。
一、 工程承包內容及承包形式
1、工程的所有腳手架工程都屬于乙方的工作范圍。
2、承包形式：乙方包工不包料。
二、工程安全目標
1、工傷死亡事故為0
2、重傷事故為0
3、工傷率必須保證在3‰以內。
三、甲方安全職責
1、甲方應按公司《安全生產(chǎn)管理細則》規(guī)定有權對乙方在本項目施工范圍履行安全監(jiān)督、檢查和管理職能，相關主管部門也可以監(jiān)督、檢查和管理。
2、甲方應按照建設者部《JGJ59-99建筑施工安全檢查標準》、公司《文明施工現(xiàn)場管理辦法》和工地所制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度進行檢查執(zhí)行，乙方必須積極配合甲方工作。
3、甲方要定期對乙方工人進行安全教育，向他們宣傳、講解國家、企業(yè)的安全生產(chǎn)方針、政策、法規(guī)和標準制度。
四、乙方安全注意事項
1、所有架子工進場必須接受三級教育，必須遵守甲方制定的規(guī)章制度，服從甲方的統(tǒng)一管理，乙方在施工中出現(xiàn)任何工傷事故，在2000元以內，由乙方負責，若因乙方違章指揮、違章作業(yè)造成工傷事故，除扣2000元以外后，乙方承擔10％的經(jīng)濟責任。
2、工人進入施工現(xiàn)場必須戴好安全帽。發(fā)現(xiàn)一人一次不戴罰30元，發(fā)現(xiàn)腳手架班長一人一次不戴罰50元。
3、高空作業(yè)必須系好安全帶，穿防滑鞋。沒有可靠的安全措施工人可以拒絕施工。
4、腳手架工程所用機械必須由專人按其操作規(guī)程使用、保養(yǎng)。機械出現(xiàn)故障立即停止使用，并向現(xiàn)場管理人員報告，機械不使用時，應絕對斷開電源。
5、腳手架施工時，嚴禁電源線和架體接觸。
6、水平或垂直運輸鋼管時要捆扎結實，防止碰人或撞物。人工在樓面運輸鋼管時也應防止碰人或撞物，運輸?shù)缆凡粫惩ɑ虿话踩珪r，不得施工。
7、工人嚴禁打架、不講流言臟語、嚴禁賭博、嚴禁偷盜行為。
8、工人嚴禁下河游泳，禁止隨意生火取暖。嚴禁酒后上崗，嚴禁赤腳以及穿拖鞋上班作業(yè)。嚴禁擅自拆安電線。
9、施工現(xiàn)場嚴禁大小便，發(fā)現(xiàn)一次罰款100元。嚴禁乘坐升降機或塔吊上下，違者一人一次罰款100元。
10、如果發(fā)生安全事故應即時搶救，并同時報告管理人員。架子班組長是施工現(xiàn)場安全應急成員之一，應隨喊隨到。
11、在搭設腳手架立桿時，首先應設置墊木，加設掃地桿，立桿必須埋地，腳手架基礎不允許被水浸泡，為保證架體穩(wěn)定，在腳手架立桿基礎處理的同時，應注意腳手架四周的排水處理。
12、乙方應按規(guī)定搭設腳手架，因搭設不規(guī)范，每發(fā)現(xiàn)一項罰款100元。
13、乙方搭設架子，不得使用不合格的材料。架體上嚴禁超載堆放物料。
14、架子工要遵守現(xiàn)場生活管理制度，確保環(huán)境衛(wèi)生。
15、拆卸腳手架應有計劃方案，應設警戒線，統(tǒng)一指揮、上下呼應，動作協(xié)調。
16、嚴格遵守拆除順序：先搭的后拆、后搭的先拆，先欄桿、腳手板、剪刀撐，后拆小橫桿、大橫桿、立桿等；拆卸的材料嚴禁亂扔或不按規(guī)定地方堆好，每發(fā)現(xiàn)一次處100元以內罰款。
此合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字后生效，工程完工后，本合同的法律效力自行終止。未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

甲方：

乙方：
年 月 日